Mase și tumori pancreatice. Valoarea US transabdominale. Probleme de diagnostic pozitiv și diferențial.

Autori: Radu Badea, Liliana Chiorean, Lidia Ciobanu

            1. Tumori pancreatice. Aspecte generale

            2. Tehnici imagistice folosite curent.

            3. Ultrasonografia transabdominală în evaluarea tumorilor pancreatice. Stadiul actual al metodei.

            4. Ultrasonografia tumorilor și maselor pancreatice.

            5. Concluzii

            6. Referințe

            Lista prescurtărilor: US = ultrasonografie; CT = computertomografie; RMN = rezonanța magnetică nucleară; CEUS = ecografie armonică cu contrast i.v. (contrast enhanced utrasonography); ROI = regiune de interes; AC = agenți de contrast; EUS = ecoendoscopia; ERCP = colangiografia endoscopică retrogradă

            1. Tumori pancreatice. Aspecte generale. Masele pancreatice, chiar dacă nu au incidență foarte mare, prezintă particularități diagnostice din cauza simptomatologiei nespecifice ceea ce conduce la diagnosticare tardivă şi posibilităţi reduse de tratament [1]. În caz de neoplazie majoritatea pacienţilor au un prognostic nefavorabil, din păcate nemodificat semnificativ în ultimele decade. Eforturile se îndreaptă spre detectarea precoce prin proceduri imagistice precum și înspre identificarea de marcheri tumorali specifici. Pentru specialiștii în imagistică generală precum și pentru exploraționiști, în general, cunoșterea anatomiei patologice este importantă având în vedere faptul că, informația CT, RMN sau ultrasonografică este bazată pe analogia cu secțiunile macroscopice. Metodele de diagnostic cu imagini utilizează criterii semiologice similare. La nivel microscopic, diagnosticul cu imagini este mult mai puțin exact, adesea fiind necesare criterii de mare rafinament și detaliu. Imagistica este de multe ori insuficientă pentru o discriminare reală și corectă a tumorilor.

            In mod clasic, tumorile pancreatice sunt împărţite în tumori chistice şi solide, maligne şi benigne [2]. Această sistematizare decurge din prognosticul tumoral, formațiunile solide fiind de multe ori maligne în timp ce formațiunile chistice sunt cel mai adesea benigne.

            Masele pancreatice solide pot fi urmarea inflamaţiei („pseudomase”) sau sunt expresia unei patologii neoplazice (tumori adevărate) [3, 4].  „Pseudomasele” de etiologie inflamatorie sunt pancreatita acuta focală și pseudotumorile din pancreatita cronică. Pancreatita autoimuna, formă mai rară de pancreatită cronică, conduce frecvent la modificări parenchimatoase difuze, dar se poate prezenta în unele cazuri cu un aspect imagistic de pancreatita focală cu caracter de masă tumorală [4]. Tumorile pancreatice solide maligne sunt în principal reprezentate de către adenocarcinomul ductal (peste 95% din tumorile pancreatice solide maligne şi 80-90% din totalitatea tumorilor exocrine de pancreas) [6]. Restul de 5% este atribuit tumorilor neuroendocrine, carcinomului cu celule scuoamoase, limfomului si metastazelor pancreatice [5, 7].

Masele pancreatice chistice pot fi de etiologie inflamatorie (pseudochiste) sau de natură tumorală. Diagnosticul diferențial trebuie să fie cât mai exact și corect deoarece conduita terapeutică este complet diferită [8, 9]. Grupul neoplaziilor chistice reprezintă 1-5% din totalitatea neoplasmelor pancreatice şi 10-15% din toate masele chistice pancreatice [7]. Chistadenomul seros este o leziune benignă, care poate fi abordată conservator in majoritatea cazurilor [5]. Tumorile chistice mucinoase pot avea originea fie în ductele periferice (chistadenom mucinos), fie in ductul pancreatic principal si ramurile sale colaterale (neoplazie papilara ductala mucinoasa, IPMN) [10]; ambele forme sunt leziuni cu potențial malign [11, 12, 13]. Forme mai rare de neoplazii chistice sunt: tumora pseudopapilară solidă, chistadenocarcinomul cu celule acinare, limfangiomul, hemangiomul si paragangliomul [14]. În diagnosticul diferențial al neoplaziilor chistice mai trebuie avută în vedere şi degenerescenţa chistică a unor leziuni maligne solide: adenocarcinomul pancreatic, insulinomul, gastrinomul, glucagonomul, metastazele pancreatice, teratomul chistic si sarcomul. Există și chiste epiteliale pancreatice adevărate, asociate cu boala von Hippel-Lindau, boala polichistică renală (autosomal dominanta) si fibroza chistică [15]. Desi au fost descrise o multitudine de forme histologice de neoplazii pancreatice chistice, totuşi 90% din leziunile primare sunt reprezentate de chistadenomul seros, neoplaziile chistice mucinoase si de neoplazia intraductala mucinoasă [16].

Diagnosticul acestor boli se bazează în cea mai mare măsură pe tehnicile imagistice care încearcă să identifice modificări morfologice cât mai precoce şi de o amploare cât mai mică, astfel încât costurile aferente managementului bolii şi suferinţa pacientului să fie minimale iar terapia cât mai eficientă.

2. Tehnici imagistice folosite curent. Deși există o multitudine de mijloace de explorare imagistică folosite cu succes în diagnosticul pozitiv și diferenţial al afecţiunilor pancreatice – ecografia (US), ecografia cu substanta de contrast (CEUS), ecoendoscopia (EUS), computer-tomografia (CT), angiografia, colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP), colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), totuși caracterizarea și diferențierea tumorilor pancreatice este de cele mai multe ori greu de realizat. Din acest motiv, adesea, se apelează la combinații de modalități diagnostice, uneori chiar „hibride” [17, 18, 19,20]. La pacienţii cu pancreatită cronică acest lucru devine încă şi mai dificil, specificitatea diagnosticului diferențial dintre o leziune pancreatica benignă şi una malignă fiind cuprinsă între 33 – 75% [21, 22]. Sunt numeroase aspectele imagistice ale neoplaziilor pancreatice primare, în parte datorită compoziţiei mixte, endocrine si exocrine a acestora, ceea ce face ca diagnosticul cancerelor pancreatice, şi în mod special diagnosticul diferenţial cu pancreatita cronică să fie greu de realizat. Aspectele imagistice ale leziunilor chistice benigne si maligne se suprapun în mod considerabil. In plus, tumorile pancreatice solide cu degenerare chistica pot mima tumori chistice primare. Daca o masa pancreatica este detectată, diagnosticul său diferențial este obligatoriu pentru o terapie adecvata și important pentru evoluția ulterioara a cazului [21, 23, 24,25].

      Ultrasonografia. Este prima tehnică de examinare a pacienţilor cu afectiuni pancreatice. Deşi metoda este foarte bună pentru detecţia primară a unei mase pancreatice cu dimensiuni peste 20 mm, oferă prea puține informații pentru un diagnostic diferential exact (sensibilitatea de sub 70%) [(26,27,28]. In plus este limitată în cazul tumorile de mici dimensiuni, în general operabile. Vascularizația maselor pancreatice poate fi studiată prin tehnicile Doppler dar aceste proceduri au sensibiliate scăzută în detectarea vitezelor de flux din vasele mici. Sensibilitatea metodei US poate fi insa crescuta prin intermediul agentilor de contrast. Administrarea de contrast i.v. permite vizualizarea în timp real a modelului de umplere vasculară, precum şi vizualizarea vaselor mici din jurul formațiunii tumorale, facilitand astfel diagnosticul diferential. După 2 minute de la administrarea agentului de contrast procedura permite identificarea metastazelor hepatice cu o acuratețe superioară celei convenționale [29,30,31].

      Computertomografia (CT). Este cea mai utilizată metodă pentru diagnosticul şi stadializarea cancerului pancreatic. Totuşi, aproximativ 25-30% din cazurile diagnosticate drept rezecabile la CT se dovedesc a fi nerezecabile intraoperator [32].

      Ecoendoscopia (EUS).  Este metoda cea mai sensibilă pentru detecţia şi caracterizarea tumorilor pancreatice mici, putând fi optimizată prin utilizarea agenţilor de contast intravenos (sensibilitate de 73.2% si specificitate de 83.3% pentru ecoendoscopia conventională, respectiv sensibilitate de 91.1% si specificitate de 93.3% pentru ecoendoscopia cu substanta de contrast) [33]. Comparativ cu alte tehnici imagistice, eco-endoscopia este tehnica cea mai exactă pentru stadializarea locală, predicţia invaziei vasculare si a rezecabilitatii tumorale pentru tumorile cu dimensiuni mai mici de 2 cm [34, 35, 36]. Această tehnică permite obţinea de material histologic în timpul examinarii [20]. Combinarea cu administrarea de agenți de contrast i.v. contribuie, de asemenea, la crșterea performanțelor metodei [31].

      Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) sau rezonanta magnetica (MRCP) sunt considerate metodele imagistice de referință, obligatorii pentru diagnosticul diferential al maselor pancreatice [37, 38]. 

      3. Ultrasonografia transabdominală. Stadiul actual al metodei.    

      Examinarea ecografică este prima metodă imagistică folosită în evaluarea durerii abdominale. Performanţa diagnostică a US este bună în mâini experte iar caracterul neinvaziv şi neiradiant o fac extrem de agreată de pacient. Ecografia este o extensie a examenului clinic scurtând adesea circuitul diagnostic şi durata în care acesta se realizează [39, 40]. In cazul tumorilor pancreatice ultrasonografia permite detectarea maselor la dimensiuni peste 10 – 20 mm cu precădere atunci cînd au un aspect hipoecogen sau chistic. Din păcate, la această dimensiune aspectul ecografic este necaracteristic şi nu permite discriminarea dintre adenocarcinom şi alte tumori cum ar fi adenomul microchistic, pancreatita focală sau tumorile neuroendocrine [41]. Aceeaşi limitare există în diferenţierea dintre chistele pancreatice şi unele tumori cum ar fi adenomul chistic, neoplasmul mucinos chistic şi tumora mucinoasă intraductală [42].

      In general, examinarea ecografică este dificil de efectuat la pacienţii supraponderali şi este operator dependentă, ceea ce face să fie greu reproductibilă. Progresele sunt reprezentate de ecografia cu substanţă de contrast și de elastografie.

             3.1. Explorarea CEUS.  Această procedură se bazează pe utilizarea agenților de contrast (AC). Agenţii de contrast folosiţi în ultrasonografie sunt microbule gazoase stabilizate, având dimensiuni mici, sub 10 microni. Ele sunt injectate în circulaţie prin abord venos periferic și ajung în patul circulator al tuturor organelor, ceea ce permite descrierea modelulului vascular în diferite organe şi procese patologice. Aceste preparate sunt neemboligene şi netoxice fiind raportate puţine efecte secundare [43, 44]. Prin vibraţie şi spargere se realizează o creştere pronunţată a raportului semnal/zgomot și producerea de ecouri armonice ceea ce permite detectarea lor folosind principiul Doppler şi transductoarele cu bandă largă. Un avantaj important al acestei examinări îl constituie caracterul de investigaţie “în timp real” ceea ce înseamnă că examinatorul urmăreşte umplerea patului circulator şi particularităţile acesteia chiar în momentul desfăşurării fenomenului. O limitare importantă a explorării o constituie situaţia în care examinarea ecografică convenţională este de slabă calitate din motive cunoscute, dependente de limitările principiale ale acestei metode. Totuşi, la pacienţii obezi se pot utiliza armonicile tisulare pentru optimizarea imaginilor şi depăşirea acestor incoveniente [45].

Pentru explorarea ultrasonografică cu substanţe de contrast trebuiesc respectate următoarele principii: a. examinarea constă din urmărirea “în timp real” a procesului de umplere a patului circulator şi de spălare consecutivă a acestuia; b. fiecare regiune de interes va necesita o administrare separată de agent de contrast; c. este necesară înregistrarea de clipuri video pe hard disc ul echipamentului ecografic, aprecierea exactă a timpilor şi identificarea şi analiza curbelor de spălare fiind mai facilă prin analiza înregistrării, după ce pacientul a părăsit încăperea de examinare; d. durata totală a investigaţiei este de cca. 10 minute, timp în care se vor examina atât regiunea de interes cât şi structurile învecinate şi organele parenchimatoase (ficat, splină) [30].

Explorarea CEUS cuprinde doi timpi: a. timpul nativ constă din studiul “convențional al lojei pancreatice (se identifică organul, apoi se obțin detalii legate de structura parenchimului, prezenţa unei leziuni circumscrise, caracterizarea texturală a acesteia, aprecierea ecourilor pancreatice în ansamblu, aspectul ductului Wirsung, prezenţa de chiste şi structuri calcificate, existența continuității capsulare), semnele de afectare vasculară prin tromboze şi prin invazii vasculare, semnele de interesare a altor organe solide (metastaze). Acest timp este obligatoriu având rolul de identificare a regiunii de interes (ROI); b. timpul cu contrast i.v. (CEUS) constă din caracterizarea umplerii patului circulator pancreatic, aprecierea permeabilităţii şi stării vaselor retroperitoneale (în relaţie cu posibile tromboze sau invazii vasculare) şi caracterizarea umplerii patului circulator hepatic şi a maselor hepatice (în scopul diagnosticului mai exact a existenţei unor diseminări la acest nivel). Substanţa injectată poate să adaptată la cerinţele cazului sau standard – 2.4 ml/pacient, indiferent de greutatea pacientului, fiind întotdeauna urmată de injectarea a 10 cmc de soluţie de ser fiziologic. Echipamentul se reg;lează pe un program special de examinare cu contrast care produce o supresie a ecourilor tisulare şi o detectare a ecourilor armonice de la nivelul microbulelor.  Indicele mecanic se reglează la o valoarea de 0.09 – 0.11, iar focarul de ultrasunete se poziţionează sub regiunea de interes pentru a evita spargerea bulelor. Datorită vascularizaţiei pancreatice care este arterială (de intrare) și venoasă (de iesire), timpii de umplere cu agent de contrast ai patului circulator sunt uşor de identificat: arterial/precoce în 10–30 de secunde (cu apariţie concomitentă cu cea din aorta abdominală, aflată în vecinătate) şi venos/tardiv in intervalul de cca. 30–120 de secunde (cu apariţia contrastului în venele splenică sau mezenterică). Aprecierea contrastului din ROI se face folosind parenchimul pancreatic normal ca referinţă. Examinarea se încheie obligatoriu cu baleiajul ficatului si splinei (timpul “tardiv” sau “tisular”) care poate identifica leziuni metastatice de mici dimensiuni si poate caracteriza leziuni tumorale preexistente [30].

3.2. Elastografia. Este o procedură relativ recent introdusă în practică. Se bazează pe codificarea color sau cuantificarea (în kPascali sau metri/secundă) a rigidității parenchimului pancreatic. Constă fie din aplicarea transductorului asupra regiunii de interes fie prin apăsarea acesteia de o manieră standardizată, uniformă. In ambele situații se obțin informații care trebuiesc comparate cu valori normale și care sugerează o rigiditate normală, crescută sau scăzută raportat la parenchimul pancreatic de referință. Metoda se poate utiliza prin aplicare ecoendoscopică (mai performantă) sau transabdominală (subiectivă) [46].

            4.  Ultrasonografia tumorilor și maselor pancreatice. 

            4.1. Tumori pancreatice solide.

            Adenocarcinomul pancreatic. Este localizat în majoritatea cazurilor în porţiunea cefalică, determinând dilatarea secundară a tractului biliar, uşor de identificat ecografic. Tumorile de mici dimensiuni pot avea un aspect izoecogen, fiind dificil de vizualizat ecografic. La dimensiuni de peste 20 mm formaţiunea tumorală apare ca o structură slab delimitată, hipoecogenă, realizând adesea invazii vasculare [fig. 01].

Fig. 01. Pancreas. Carcinom. CFM

Frecvent se identifică şi dilatarea ductului Wirsung. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu pancreatita cronică pseudotumorală. În cazul localizării cefalice, capul pancreatic este crescut în dimensiuni, inomogen, iar datorită congestiei duodenale, delimitarea capsulei pancreatice are un aspect şters. Prezenţa calcefierilor şi a pseudochistelor poate orienta diagnosticul spre pancreatita cronică [fig. 02].

Fig. 02. Pancreas. Pancr. Cronica. 2D

Lipsa adenopatiilor are o valoare limitată în diagnosticul diferenţial, având în vedere acurateţea mai redusă a ecografiei pentru aceasta zonă anatomică. Blocurile ganglionare retroperitoneale din limfoame sau metastaze ganglionare por să înglobeze capul pancreatic şi să facă dificilă aprecierea naturii tumorii pancreatice. Ampulomul vaterian şi tumorile de coledoc distal realizează un tablou clinic şi imagistic asemănător. Adenocarcinomul pancreatic corporeal se prezintă ca o masă hipoecogenă care determină frecvent invazia vaselor retroperitoneale, în special a venei şi arterei mezenterice superioare.

Localizarea caudală a adenocarcinomului pancreatic este mai dificil de identificat ecografic, necesitând secţiuni subcostale stângi şi intercostale, transplenice [film 01].

Frecvent determină invazia hilului splinei. Staţiile ganglionare afectate de adenocarcinomul pancreatic sunt cele de la nivelul trunchiului celiac şi al hilului hepatic. Metastazele hepatice au aspect ultrasonografic necaracteristic: izoecogene sau „în ţintă” (structuri ecogene cu centru hipoecogen).

Explorarea CEUS creşte acurateţea diagnosticului maselor tumorale pancreatice. După administrarea de contrast i.v. se constată apariţia semnalului în arterele  mari din tumoră la cca. 9 – 11 secunde urmată de umplerea lentă şi difuză a patului circulator a cărui intensitate maximă ajunge la 20 – 30 de secunde [film 02].

Umplerea este neomogenă iar intensitatea de ansamblu a semnalului rămâne joasă raportat la parenchimul martor din vecinătate de aceea se poate considera că modelul tumoral caracteristic al încărcării este cel hipoecogen [30]. Explicaţia acestui model de umplere este reprezentată de irigaţia slabă şi de conţinutul bogat în ţesut fibros al tumorii. Datorită conţinutului abundent în ţesut fibros umplerea vasculară poate fi mai lentă,  astfel încât este necesară evaluarea formaţiunii nu numai în timpul arterial, cât şi în cel tardiv [47]. Disocierea dintre modelul de spălare a patului circulator tumoral şi cel al parenchimului normal scoate în evidenţă delimitarea tumorală ceea ce constituie un beneficiu real prin creşterea performanţei diagnostice şi a încrederii în formularea acestuia [48]. În studiul condus de Dietrich şi colab. s-a arătat că hipovascularizaţia ca semn de adenocarcinom ductal pancreatic are sensibilitate de 90% şi specificitate de 100% [47]. In cca. 10% din cazuri umplerea poate duce la creşterea ecogenităţii similar cu aceea a pancreasului normal (model izoecogen de umplere cu contrast) situaţie care se poate întâlni şi în pancreatitele cronice ceea ce poate conduce la erori de diagnostic diferenţial [49]. Delimitarea masei tumorale se face cu o acurateţe mai mare pentru adenocarcinoamele hipoecogene faţă de cele izoecogene. În toate situaţiile vascularizaţia retroperitoneală este mai bine scoasă în evidenţă, iar invazia arterială este mai clară.

Explorarea circulaţiei intratumorale poate constitui un indicator al aprecierii eficienţei chimioterapiei la pacienţii cu adenocarcinom pancreatic. Metoda este suficient de sensibilă pentru a discrimina pacienţii cu circulaţie intratumorală abundentă care au un răspuns mai bun la terapie de pacienţii cu hipoirigaţie tumorală la care eficienţa terapeutică este redusă iar prognosticul mai rezervat. Explicaţia constă din caracterul strict intravascular al examinării precum şi din dimensiunile extrem de mici ale agentului de contrast care ajunge la nivelul patului circulator al tumorii. Circulaţia intratumorală abundentă s-a corelat cu o scădere mai importantă a antigenului CA19-9 şi cu o supravieţuire mai lungă a pacienţilor postchimioterapie [50].

La examinarea elastografică tumorile solide, în principal adenocarcionomul, au aspect rigid.

Tumorile neuroendocrine. Au dimensiuni mici (în cca. 50 – 75% din cazuri insulinomul are un diametru sub 1.5 cm)  putând îmbrăca un aspect hipo sau izoecogen ceea ce le face greu sau imposibil de detectat prin examinarea convenţională [51, 52]. In general sunt intens vascularizate, având o componentă arterială importantă, fapt care se poate demonstra prin angiografie, prin ecografie Doppler şi prin ecografie cu contrast. La administrarea în bolus a agentului de contrast se constată o umplere accentuată şi rapidă în faza arterială, ceea ce conduce la un model de umplere de tip hiperecoic, raportat la parenchimul martor [53] [film 03].

Acest aspect este persitent în timpul venos al explorării. Aspectul tumorii poate să fie omogen sau neomogen în funcţie de existenţa unor arii de necroză sau degenerare chistică. Diferenţierea tumorilor neuroendocrine de alte tumori pancreatice folosind procedura CEUS se face cu o sensibilitate de 94% şi o specificitate de 96%, cu o valoare predictivă pozitiva de 76% şi o valoare predictivă negativă de 99% [54].

Metastazele intrapancreatice. Sunt rare, cel mai adesea se întâlnesc în cazul carcinomului renal. Ecografia cu substanta de contrast demonstreaza hipervascularizatia acestor leziuni, ceea ce le diferentiaza de adenocarcinomul pancreatic [55, 56]. Metoda permite concomitent detectarea şi caracterizarea metastazelor hepatice [film 04].

4.2. Tumori pancreatice chistice. Formaţiunile chistice pacreatice sunt prezente la 1% din populaţie şi sunt reprezentate de pseudochiste (80-85% din cazuri) şi din neoplasmele chistice. Ecografia CEUS poate ajuta la diferenţierea etiologiei acestora [57]

Chistele pancreatice inflamatorii (pseudochistele, chistele din pancreatita cronică). Sunt formaţiuni transonice, bine delimitate, cu conţinut lichid sau semi-solid, uneori cu septe în interior. La examinarea Doppler nu prezintă semnal circulator intrachistic sau parietal. La examinarea CEUS, chistele pancreatice şi pseudochistele nu prezintă vascularizaţie periferică. Pseudochistul pancreatic devine mai evident prin umplerea patului circulator al parenchimului învecinat [57] [film 05].

Adenomul microchistic se prezintă ca o masă bine delimitată având chiste de mici dimensiuni în interior. După administrarea de contrast se constată umplerea septelor care devin ecogene şi care scot în evidenţă modelul “muriform” sau de “fagure de miere” al tumorii [58].

Chistadenoamul mucinos. Se caracterizează prin prezenţa unei formaţiuni chistice, frecvent de dimensiuni mari, de ordinul centimetrilor, având noduli parietali şi proliferări papilare ale pereţilor; uneori prezintă septe. Datorită conţinutului bogat în mucină este posibil ca nodulii parietali să nu fie detectati la ultrasonografia convenţională. La CEUS se observă creşterea moderată a semnalului vascular la nivelul nodulilor parietali şi a septelor intrachistice, ceea ce permite diagnosticul diferenţial cu pseudochistele.

Chistadenocarcinomul seros. Este o formațiune chistică cu aspect transsonic sau hipoecogen, având dimensiuni moderate sau crescute; nu se asociază cu dilatări ale ductului Wirsung. Delimitarea față de structurile retroperitoneale este dificilă din cauza tendinței de invazie locală.  La examinarea Doppler nu se constată semnal circulator intralezional; rareori se constată semnal circulator la nivelul pereţilor. La ultrasonografia cu substanţă de contrast se observă creşterea moderată a semnalului vascular cu descărcare de contrast în timpul venos [57].

Tumora intraductală mucinoasă. Se decelează rar ultrasonografic; atunci când este de dimensiuni mai mari apare ca o masă inomogenă în aval de o dilataţie ductală. Ultrasonografia cu substanţă de contrast poate uneori identifica componenta vegetantă intraductală, prin demonstrarea prezenţei vascularizaţiei la acest nivel (57)

Tumora pseudopapilară solidă. Este o tumoră încapsulată, având conţinut mixt solid şi mixt. Ecografia Doppler detectează prezenţa semnalului vascular de tip arterial în porţiunile parenchimatoase. Examinarea cu substanţă de contrast evidenţiază creşterea importantă a semnalului vascular cu spălare redusă în timpul venos corespunzător zonelor solide; se evidenţiază de asemenea o încărcare periferică importantă cu agent de contrast. Delimitarea tumorală este netă, precisă, CEUS scoțând în evidență lipsa invaziei în structurile retroperitoneale [57] [film 06].

Pseudotumori. Acestea reprezintă dezvoltări circumscrise ale parenchimului pancreatic având ca substrat fibroză interstiţială şi infiltrat inflamator cronic. Apar după episoade repetate de pancreatită acută de etiologie alcoolică sau în pancreatitele cronice alcoolice sau autoimune. Pseudotumorile realizează compresiuni ale structurilor intrapancreatice ductale şi retroperitoneale (vase, duoden, filete nervoase) de o manieră similară cu tumorile. Diagnosticul diferenţial, clinic dar şi imagistic, este dificil din cauza similitudinilor cu neoplasmele pancreatice [30]. La explorarea ecografică convenţională aspectul este acela de formaţiune tumorală imprecis delimitată, hipoecogenă, foarte asemănător cu cel al neoplasmului pancreatic. La explorarea CEUS se constată o umplere lentă şi difuză a pseudotumorii, similară ca şi model şi intensitate cu aceea a parenchimului normal, ceea ce ajută la excluderea unui ţesut de neoformaţie [59]. Amploarea umplerii patului circulator este invers proporţională cu vechimea şi intensitatea procesului inflamator ceea ar putea constitui un indicator indirect al gradului de fibroză precum şi al prezenţei inflamaţiei şi necrozei de parenchim [58, 59].

5. Concluzii. Explorarea ecografică convenţională şi optimizată cu agenţi de contrast și elastografie a formaţiunilor tumorale pancreatice permite identificarea formaţiunilor tumorale şi în anumite cazuri o diferenţiere cu acurateţe bună între diferitele forme tumorale. În neoplasmele pancreatice folosirea agenţilor de contrast intravenos permite o definire mai bună a demarcaţiei tumorale şi o identificare a septelor din formele chistice. Ecografia cu contrast i.v. poate constitui o alternativă viabilă la computertomografia cu contrast în cazuri bine selectate.  Apelarea la proceduri imagistice evoluate (CT,RMN) este obligatorie pentru stadializarea preoperatorie mai exactă.

      6. Referințe

1. World Health Organization. The world health report. WHO 2000
2. Sakamoto H, Kitano M, Kamata K, El-Masry M, Kudo M. Diagnosis of pancreatic tumors by endoscopic ultrasonography. World J Radiol 2010;2(4): 122-134.
3. Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H, Tsuruta K, Okamoto A, Kamata N. Clinical difficulties in the differentiation of autoimmune pancreatitis and pancreatic carcinoma. Am J Gastroenterol 2003;98:2694-2699
4. Yadav D, Notahara K, Smyrk TC, Clain JE, Pearson RK, Farnell MB, Chari ST. Idiopathic tumefactive chronic pancreatitis: clinical profile, histology, and natural history after resection. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:129-135
5. D’Onofrio M, Gallotti A, Principe F, Mucelli RP. Contrast-enhanced ultrasound of the pancreas. World J Radiol 2010;2(3):97-102
6. Kalra MK, Maher MM, Mueller PR, Saini S. State-of-theart imaging of pancreatic neoplasms. Br J Radiol 2003; 76:857-865.
7. Visser BC, Muthusamay VR, Mulvihill SJ, Coakley F. Diagnostic imaging of cystic pancreatic neoplasms. Surg Oncol 2004; 13: 27-39.
8. Procacci C, Biasiutti C, Carbognin G, Capelli P, El-Dalati G, Falconi M, Misiani G, Ghirardi C, Zamboni G. Pancreatic neoplasms and tumor-like conditions. Eur Radiol 2001; 11 Suppl 2: S167-S192.
9. D’Onofrio M, Megibow AJ, Faccioli N, Malagò R, Capelli P, Falconi M, Mucelli RP. Comparison of contrast-enhanced sonography and MRI in displaying anatomic features of cystic pancreatic masses. AJR Am J Roentgenol 2007;189: 1435-1442
10. Procacci C, Graziani R, Bicego E, Bergamo-Andreis IA, Mainardi P, Zamboni G, Pederzoli P, Cavallini G, Valdo M, Pistolesi GF. Intraductal mucin-producing tumors of the pancreas: imaging findings. Radiology 1996; 198: 249-257
11. Compagno J, Oertel JE. Microcystic adenomas of the pancreas (glycogen-rich cystadenomas): a clinicopathologic study of 34 cases. Am J Clin Pathol 1978; 69: 289-298
12. Procacci C, Carbognin G, Biasiutti C, Ghilardi C, Misiani G, Schenal G, Tapparelli M. Serous cystadenoma of the pancreas: imaging findings. Radiol Med 2001; 102: 23-31
13. Cohen-Scali F, Vilgrain V, Brancatelli G, Hammel P, Vullierme MP, Sauvanet A, Menu Y. Discrimination of unilocular macrocystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst and mucinous cystadenoma with CT: initial observations. Radiology 2003; 228: 727-733.
14. Badea R, Roxana Stan Iuga, Geza Molnar, Andrada Secean, Bogdn Procopeț. Solid Pseudopapillary Pancreatic Tumor: Added Value Contrast-enhanced Ultrasound in Diagnosis and Follow-up. Journal of Medical Ultrasound 2011, 19, 99 – 102
15. Sahani DV, Kadavigere R, Saokar A, Fernandez-del Castillo C, Brugge WR, Hahn PF. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based Classification System for Guiding Management. RadioGraphics 2005; 25: 1471-1484
16. Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL. Cystic tumors of the pancreas. Surg Clin North Am 1995; 75: 1001-1016
17. Ueno N, Tomiyama T, Tano S, et al. Contrast enhanced color Doppler ultrasonography in diagnosis of pancreatic tumor: two case reports. J Ultrasound Med 1996; 15: 527-30
18. Becker D, Strobel D, Bernatik T, et al. Echo-enhanced color- and power-Doppler EUS for the discrimination between focal pancreatitis and pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc, 2001;53:784-9
19. Rickes S, Unkrodt K, Neye H, et al. Differentiation of pancreatic tumours by conventional ultrasound, unenhanced and echo-enhanced power Doppler sonography. Scand J Gastroenterol 2002;37:1313-20
20. Sakamoto H, Kitano M, Kamata K, El-Masry M, Kudo M. Diagnosis of pancreatic tumors by endoscopic ultrasonography. World J Radiol 2010; 2(4):122-134.
21. Wiersema MJ. Accuracy of endoscopic ultrasound in diagnosing and staging pancreatic carcinoma. Pancreatology 2001; 1: 625-632
22. Bhutani MS, Gress FG, Giovannini M, Erickson RA, Catalano MF, Chak A, Deprez PH, Faigel DO, Nguyen CC. The No 22. Endosonographic Detection of Tumor (NEST) Study: a case series of pancreatic cancers missed on endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2004;36:385-389.
23. Dietrich CF, Ignee A, Braden B, Barreiros AP, Ott M, Hocke M. Improved Differentiation of Pancreatic Tumors Using 23. Contrast-Enhanced Endoscopic Ultrasound. Clinical Gastroenterology And Hepatology 2008; 6: 590-597
24. Coté GA, Smith J, Sherman S, Kelly K. Technologies for Imaging the Normal and Diseased Pancreas. Gastroenterology 2013; 144: 1262-1271
25. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K, Cardenosa G, Mueller PR. Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann Surg 1990; 212: 432-443; discussion 444-445
26. Karlson BM, Ekbom A, Lindgren PG, Kallskog V, Rastad J. Abdominal US for diagnosis of pancreatic tumor: prospective cohort analysis. Radiology 1999; 213: 107-11
27. Rösch Th, Lorenz R, Braig Ch, Feuerbach S, Siewert JR, Classen M. Endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic tumors. Dtsch Med Wschr 1990;115: 1339-47
28. Rickes S, Unkrodt K, Ocran K, Neye H, Lochs H, Wermke W. Evaluation of Doppler ultrasonography criteria for the differential diagnosis of pancreatic tumors. Ultraschall Med 2000;20:253-8
29. Kitano M, Kudo M, Maekawa K, Suetomi Y, Sakamoto H, Fukuta N, Nakaoka R, Kawasaki T. Dynamic imaging of pancreatic diseases by contrast enhanced coded phase inversion harmonic ultrasonography. Gut 2004; 53: 854-859.
30. Badea R, Seicean A, Diaconu B, Stan-Iuga R, Sparchez Z, Tantau M, Socaciu M. Contrast-enhanced ultrasound of the pancreas – a method beyond its potential or a new diagnostic standard? J Gastrointestin Liver Dis. 2009;18(2):237-42.
31. Seicean A, Badea R, Stan-Iuga R, Gulei I, Pop T, Pascu O. The added value of real-time harmonics contrast-enhanced endoscopic ultrasonography for the characterisation of pancreatic diseases in routine practice. J Gastrointestin Liver Dis. 2010 Mar;19(1):99-104.
32. Megibow AJ, Zhou XH, Rotterdam H, et al. Pancreatic adenocarcinoma: CT versus MR imaging in the evaluation of resectability – report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Radiology 1995; 195: 327-332
33. Hocke M, Schulze E, Gottschalk P, Topalidis T, Dietrich CF. Contrast-enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2006 January 14; 12(2): 246-250.
34. Buscail L, Pagès P, Berthélemy P, Fourtanier G, Frexinos J, Escourrou J. Role of EUS in the management of pancreatic and ampullary carcinoma: a prospective study assessing resectability and prognosis. Gastrointest Endosc 1999; 50: 34-40
35. Hunt GC, Faigel DO. Assessment of EUS for diagnosing, staging, and determining resectability of pancreatic cancer: a review. Gastrointest Endosc 2002; 55: 232-237
36. Mertz HR, Sechopoulos P, Delbeke D, Leach SD. EUS, PET, and CT scanning for evaluation of pancreatic adenocarcinoma. Gastrointest Endosc 2000; 52: 367-371.
37. Hartmann D, Schilling D, Bassler B, Adamek HE, Layer G, Riemann JF. ERCP and MRCP in the differentiation of pancreatic tumors. Dig Dis 2004; 22:18-25
38. Sugiyama M, Atomi Y, Hachiya J. Intraductal papillary tumors of the pancreas. Evaluation with magnetic resonance cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol 1998; 93:156-9
39. Gandolfi L, Torresan F, Solmi L, Puccetti A. The role of ultrasound in biliary and pancreatic diseases. European Journal of Ultrasound 2003;16(3):141-159
40. Summa M,  Perrone F, Priora F, Testa S,  Quarati R,  Spinoglio G. Integrated clinical-ultrasonographic diagnosis in acute appendicitis.  Journal of Ultrasound  2007; 10 (4) : 175-178
41. Karlson BM, Ekbom A, Lindgren PG, Kallskog V, Rastad J. Abdominal US for diagnosis of pancreatic tumor: prospective cohort analysis. Radiology 1999; 213:107-11.
42. Recaldini C, Carrafiello G, Bertolotti E, Angeretti MG, Fugazzola C. Contrast Enhanced Ultrasonographic Findings in Pancreatic Tumors. Int J Med Sci 2008;5:203–208
43. Philips P, Gardner E. Contrast Agent Detection and Quantification. Eur Radiol 2004; 14: 4 – 10
44. Cosgrove D, Eckersley R. Contrast – Enhanced Ultrasound. Basic Physics and Technology Overview. In: Lencioni R (ed). „Enhancing the Role of Ultrasound with Contrast Agents”, Springer, 2006, 3 – 14
45. Rickes S, Uhle C, Kahl S, Kolfenbach S, Monkemuller K, Effenberger O, Malfertheiner P. Eco enhanced ultrasound: a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis.  Gut 2006; 55: 74 – 78
46. Dietrich CF, Hirche TO, Ott M et al. Real-time tissue elastography in the diagnosis of autoimmune pancreatitis. Endoscopy 2009; 41: 718 – 720
47. Dietrich CF, Braden B, Hocke M, Ott M, Ignee A. Improved characterisation of solitary pancreatic tumours using contrast enhanced transabdominal ultrasound. J Cancer Res Clin Oncol 2008; 134:635-643
48. Faccioli N, D Onofrio M, Malago R, Zamboni G, Falconi M, Capelli P, Mucelli RP. Resectable pancreatic adenocarcinoma: depiction of tumoral margins of contrast-enhanced ultrasonography. Pancreas 2008; 37(3):265-268
49. Recaldini C, Carrafiello G, Bertolotti E, Angeretti MG, Fugazzola C. Contrast Enhanced Ultrasonographic Findings in Pancreatic Tumors. Int J Med Sci 2008; 5:203 – 208
50. Sofuni A, Itoi T, Itokawa F,  Tsuchiya T, Kurihara T, Ishii K, Tsuji S, Ikeuchi N, Moriyasu F.  Usefulness of contrast-enhanced ultrasonography in determining treatment efficacy and outcome after pancreatic cancer chemotherapy. World J Gastroenterol 2008; 14(47): 7183-7191
51. D’Onofrio M, Mansueto G, Vasor S, Falcon M. Carlo Procacci, MD Contrast-Enhanced Ultrasonographic Detection of Small Pancreatic Insulinoma. J Ultrasound Med 2003; 22:413–417,
52. Rickes S, Mönkemüller K, Malfertheiner P. Contrast-Enhanced Ultrasound in the Diagnosis of Pancreatic Tumors (Review) JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(6):584-592
53. D’Onofrio M, Mansueto G, Falconi M et al. Neuroendocrine pancreatic tumor: value of contrast enhanced ultrasonography. Abdom Imaging 2004;29:246 – 258
54. Rickes S, Unkrodt K, Ocran K et al.: Differentiation of  neuroendocrine tumours from other pancreatic lesions by encho – enhanced power Doppler sonography and somatostatin receptor scintigraphy.  Pancreas 2003; 26: 76 – 81
55. Flath B, Rickes S, Schweigert M, et al. Differentiation of pancreatic metastasis of a renal cell carcinoma from primary pancreatic carcinoma by echo-enhanced power Dopple sonography. Pancreatology 2003; 3:349–351
56. Megibow AJ. Secondary pancreatic tumors: imaging. In: Procacci C, Megibow AJ (eds) Imaging of the pancreas. Cystic and rare tumors. Springer-Verlag: Berlin, 2003, 277–288
57. Vasile TA, Socaciu M, Stan Iuga R, Seicean A, Iancu C, al Hajjar N, Zaharie T, Badea R. Added value of intravenous contrast-enhanced ultrasound for characterization of cystic pancreatic masses: a prospective study on 37 patients. Med Ultrason. 2012;14(2):108-14.
58. D’Onofrio M, Zamboni G et al. Mass – forming pancreatitis: value of contrast enhanced ultrasonography. World J Gatroenterol 2006;12:4181-4
59. D’Onofrio M, Megibow AJ, Faccioli N et al.Comparison of contrast enhanced sonography and MRI in displaying anatomic features of cystic pancreatic masses. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: 1435-42