Rezumat.

Transformarea cavernomatoasă a venei porte este frecvent asimptomatică, depistarea cauzei care a condus la trombozarea venei porte fiind uneori dificilă. Cauzele cele mai frecvente ale trombozei benigne a venei porte sunt flux sanguin lent în cadrul hipertensiunii portale în contextul cirozei hepatice, infecţii sau inflamaţii de vecinătate, tulburări de hipercoagulabilitate ereditare sau dobândite.

Prezentăm cazul unei paciente asimptomatice diagnosticată prin screening cu infecţie cu virus hepatitic C la care ultrasonografic se depistează cavernom portal şi se discută indicaţia de tratament antiviral.

Introducere.

Tromboza de venă portă poate fi cauza sau consecinţa hipertensiunii portale. În cazul prezenţei unui factor etiologic de afectare hepatică (infecţia cu virusul hepatitic C) şi a semnelor de hipertensiune portală sunt necesare şi alte argumente care să pledeze pentru diagnosticul de ciroză hepatică. Evidenţiere ultrasonografică a hipertensiunii portale nu echivalează cu diagnosticul de ciroză hepatică. Evidenţierea ecostructurii micronodulare, a conturului hepatic neregulat, a amprentării vaselor suprahepatice de către nodulii de regenerare susţin diagnosticul de ciroză hepatică.

Date clinice.

Pacientă în vârstă de 38 de ani, apendicectomizată în urmă cu 20 de ani pentru apendicită acută perforată, cu antecedente transfuzionale, s-a prezentat în serviciul nostru pentru investigarea afectării hepatice în cadrul infecţiei cu virus C. Pacienta este asimptomatică, infecţia cu virus hepatic C fiind descoperită prin screening. Obiectiv se decelează splenomegalie gradul I. Biologic se decelează un sindrom de hepatocitoliză de grad ușor, fără modificări ale hemoleucogramei. Se indică efectuarea unei ecografii abdominale în vederea aprecierii afectării hepatice.

Examinare ecografică.

Ecografia abdominală descrie un ficat de dimensiuni normale, ecostructură fin granulară. Nu se detectează deformări ale capsulei hepatice. La nivelul hilului se observă un ”ghem de vase”, aspect sugestiv pentru transformarea cavernomatoasă a venei porte (fig. 1) (fig. 2).

                                Figura 1                                                                                               Figura 2

De asemenea în epigastru, posterior de lobul stâng al ficatului se observă colateralele venei gastrice stângi (fig. 3) (fig. 4). Pacienta prezintă de asemenea splenomegalie gradul I (ax lung al splinei cca 135 mm). În contextul unui ficat care nu are aspect micronodular, cu contur hepatic regulat, fără amprenatarea vaselor suprahepatice este posibil ca transformarea cavernomatoasă a venei porte să fie secundară apendicitei complicate cu peritonită.

                                Figura 3                                                                                               Figura 4

Diagnostic.

In baza istoriei afecțiunii, a investigațiilor funcțional biochimice și a explorării ecografice se formulează diagnosticul de hipertensiune poortală segmentară prin obstacol portal (tromb recanalizat) instalat pe fond de hepatită cronică cu virus C, inactivă. 

Evoluţie. Conduită.

Pacienta a fost investigată prin endoscopie digestivă superioară şi s-a evidenţiat un traiect venos esofagian (semn al hipertensiunii portale). Lipsa fibrozei (și prin extrapolare lipsa cirozei) a fost confirmată prin elastografie unidimensională tranzitorie – examinarea evidențiind o rigiditate hepatică de 9,7 kPa care corespunde unui stadiu F3 Metavir). S – a efectuat o biopsie hepatic care a arătat o hepatită cronică virală C clasificată Metavir A2F3. În acest context hipertensiunea portală nu este secundară afectării hepatice, iar pacienta poate beneficia de tratament antiviral.

Discuţii.

Pileflebita este definită ca şi tromboza acută a venei porte în context infecţios din zonele de drenaj ale venei porte. Este descrisă după episoade de diverticulită sau apendicită, fiind o complicaţie rară în era antibioterapiei (Chang, 2008). Mai frecvent sunt întâlnite în practică semne de tromboză portală veche cu posibil punct de plecare un proces infecţios intraabdominal în antecedentele patologice ale pacientului. Diagnosticul ecografic al trombozei cronice de venă portă are o acurateţe ridicată (Parikh, 2010). Existenţa concomitentă a cavernomului portal şi a infecţiei cu virus hepatitic C pune probleme de diagnostic privind stadiul afectării hepatice. Diagnosticul diferenţial trebuie sa ia în considerare şi o posibilă stare hipercoagulantă, ca sindromul antifosfolipidic sau sindroame mieloproliferative care se asociază cu infecţia cu virus hepatitic C (Kida, 2009)

Referințe.

1. Chang YS, Min SY, Joo SH, Lee SH. Septic thrombophlebitis of the porto-mesenteric veins

as a complication of acute appendicitis. World J Gastroenterol. 2008;14(28):4580-2.

2. Parikh S, Shah R, Kapoor P. Portal vein thrombosis. Am J Med. 2010;123(2):111-9.
3. Kida Y, Maeshima E, Yamada Y. Portal vein thrombosis in a patient with hepatitis C

virus-related cirrhosis complicated with antiphospholipid syndrome. Rheumatol Int. 2009;29(12):1495-8.