Rezumat.

Colita ulcerativă reprezintă o boală inflamatorie a colonului, care afectează mucoasa, cu debut invariabil la nivelul rectului şi ascensiune progresivă. Este caracterizată prin episoade de recăderi şi remisiune. Diagnosticul presupune integrarea datelor clinice, biologice, endoscopice si histologice. Monitorizarea formelor severe şi extinderea procesului inflamator se face cu mijloace noninvazive, respectiv ultrasonografic.

Prezentăm două cazuri: primul caz al unui pacient în vârstă de 64 de ani, care s-a prezentat cu un sindrom recto – sigmoidian şi al doilea al unei tinere de 29 de ani, cunoscută cu colită ulcerativă care s-a prezentat cu o recădere severă.

Introducere.

Criteriile ultrasonografice folosite pentru formularea diagnosticului de colită ulcerativă sunt: a. îngroşarea mucoasei peste 1.5 mm; b. îngroşarea întregului perete colonic peste 4 mm; c. iregularităţi pe suprafaţa mucoasei; d. absenţa haustrelor. Corelarea acestor date cu criterii clinice şi endoscopice permite o acurateţe înaltă în formularea diagnosticului (Badea R, 2010). Administrarea de contrast luminal scoate în evidenţă afectarea selectivă a straturilor parietale – numai la nivelul mucoasei în caz de colită ulcerativă şi extensia procesului inflamator activ. În forme severe, cu risc de megacolon toxic, monitorizarea se face ultrasonografic.

Caz 1. Date clinice.

Pacient in vârsta de 64 de ani, cunoscut cu boală Parkinson, s-a prezentat pentru scaune frecvente (7 – 8/zi), apoase, cu produse patologice (mucus şi sânge). Afecțiunea a debutat în urmă cu aproximativ 3 săptămâni. In context, a prezentat scădere ponderală 5 kilograme. Nu acuza dureri abdominale. Menţionăm că pacientul nu se cunoaştea cu patologie vasculară aterosclerotică şi nu a luat antibiotice înainte de debutul simptomatologiei. La examenul obiectiv pacientul este palid, subfebril (37,8ºC), tahicardic (AV=112/min) şi cu sensibilitate la palparea în fosa iliacă stângă, iar la tuşeul rectal se confirmă prezenţa produselor patologice. La un pacient în vârstă, având sindrom diareic cu produse patologice afecțiunile care intră în discuție sunt: o tumoră colo – rectală; o patologie infecţioasă; o colită ischemică sau o colita ulcerativă. Biologic se decelează un sindrom inflamator (VSH accelerat, leucocitoză), anemie feriprivă uşoară, iar în coprocultură nu se identifică bacterii patogene. Se indică ecografie abdominală pentru suspiciunea de formaţiune tumorală colonică.

Examinare ecografică.

La explorarea ultrasonografică a abdomenului, se evidenţiază în regiunea hipogastrică o îngroșare pronunțată a pereților colonului sigmoid, de cca. 8 – 9 mm, cu conservarea stratificației (fig. 1) dar cu un semnal vascular accentuat la examinarea Doppler color, tranducând congestie importantă la acest nivel (fig. 2).

                               Figura 1                                                                                                        Figura 2

Orientând transductorul de-a lungul colonului descendent în flancul şi hipocondrul observăm pereţii colonului îngroşaţi cu stratificaţie prezentă (fig. 3; fig. 4). Colonul descendent este dehaustrat, grăsimea adiacentă fiind cu ecogenitate crescută; nu sunt prezente colecţii în vecinătate.

                               Figura 3                                                                                                        Figura 4

Examinarea cu transductorul de părţi moi evidenţiază mai bine stratificaţia peretelui colonic (fig. 5) şi imaginile hipoecogene, ovalare, bine delimitate de grăsimea hiperecogenă din jur, sugestive pentru adenopatii reactive (fig. 6).

                               Figura 5                                                                                                        Figura 6

La explorarea CFM se observă un semnal intesn la nivelul sub,ucoasei (fig. 7). Aspectul este sugestiv pentru o colita ulcerativă stângă.

Figura 7

Diagnostic. Conduită.

Pe baza datelor clinice şi ecografice se formulează diagnosticul de colită ulcerativă stângă. Pentru confirmare se efectuează endoscopie digestivă inferioară cu progresie până la nivelul sigmoidului; mucoasa prezintă desen vascular accentuat, edem important, ulceratii multiple si sângerare la atingere. Examenul histopatologic a confirmat aspectul de colită ulcerativă în puseu sever de activitate. S-a iniţiat tratament cu antiinflamatoare de tip cortizonic şi derivaţi de acid 5 aminosalicilic, sub care evoluţia a fost favorabilă. 

Caz 2. Date clinice.

Pacientă în vârstă de 29 de ani, cunoscută de aproximativ 3 luni cu colită ulcerativă localiză la nivelul rectului şi sigmei, aflată sub tratament cu derivaţi de acid 5 aminosalicilic, s-a prezentat pentru accentuarea sindromului rectosigmoidian (prezenta 12 – 15 scaune diareice cu produse patologice), la care s-a asociat febră şi scădere ponderală. La internare pacienta era palidă, tahicardică, iar abdomenul prezenta sensibilitate difuză la palpare. Examenele biologice au confirmat severitatea puseului de colită ulcerativă (hemoglobina serică scăzută, viteza de sedimentare a hematiilor mult accelerată), iar coprocultura a eliminat suspiciunea unei infecţii asociate. Având în vedere severitatea puseului și starea generală alterată a pacientei s-a optat pentru aprecierea ecografică a extinderii procesului inflamator în locul endoscopiei.

Examinarea ecografică.

Explorarea traiectului colonic cu ajutorul transductorului cu frecvenţa de 9 MHz pune în evidenţă întreg peretele colonic îngroşat (d = 5,3 mm). Se observă de asemenea estomparea stratificaţiei parietale, cu aspect general de scădere a ecogenităţii (fig. 8).

Figura 8

S – a apreciat astfel existența unei pancolite ulcerative în puseu de activitate. Exacerbarea vascularizaţiei, care traduce intensitatea procesului inflamator este documentată cu ajutorul metodelor power Doppler (fig. 9) şi Doppler color (fig. 10).

                               Figura 9                                                                                                        Figura 10

Utilizarea tehnicii Doppler pulsat oferă informaţii cantitative privind circulaţia de tip arterial de aport (artera mezenterică inferioară) (fig. 11) fiind observată existența unui semnal cu viteze sistolice farte accelerate, cu valori de peste 2,5 m/sec.

Figura 11

Diagnostic. Conduită.

Pe baza datelor clinice, biologice şi ecografice s-a formulat diagnosticul de pancolită ulcerativă în puseu sever de activitate. În schema de tratament a fost introdusă corticoterapia şi tratament cu imunosupreasoare de tipul azatioprinei, cu evoluţie favorabilă.

Discuții.

În ultimii ani, ultrasonografia Doppler s-a dovedit un mijloc util de evaluare a activităţii bolilor inflamatorii intestinale, datorită caracterizării modelului textural al peretelui intestinal, și al posibilităţii de detecţie a neovascularizaţiei şi hiperemiei inflamatorii. Hipervascularizaţia poate fi documentată atât la nivelul vaselor splahnice (criteriile sunt reprezentate de cresterea vitezelor sistolico – diastolice, cresterea debitului, scăderea indicilor de impedanță) dar şi la nivelul celor situate în peretele colonic (criteriul principal este reprezentat de creşterea densităţii microvaselor) (Dietrich CF, 2009). Utilizarea agenţilor de contrast intravenos permite o evaluare mai precisă a modificărilor de la nivelul microcirculației prin evidențierea exacerbării intensităţii ecourilor provenite din eretele digestiv. Parametrii obținuți prin explorarea cu contrast pot fi cuantificaţi obiectiv prin analiza curbelor timp – intensitate (TIC) (Badea R, 2010; Girlich C, 2010). Acestă examinare noninvazivă este folosită în urmărirea eficienţei unor noi modalităţi terapeutice la pacienţii cu boli inflamatorii intestinale (Yamaguchi T, 2009).

Referinţe.

1. Badea R, Ciobanu L, Gomotirceanu A, Hagiu C, Socaciu M. Contrast ultrasonography of the digestive tract lumen. Review of the literature and personal experience. Med Ultrason. 2010;12(1):52-61.
2. Dietrich CF. Significance of abdominal ultrasound in inflammatory bowel disease. Dig Dis. 2009;27(4):482-93.
3. Girlich C, Schacherer D, Lamby P, Scherer MN, Schreyer AG, Jung EM. Innovations in contrast enhanced high resolution ultrasound improve sonographic imaging of the intestine. Clin Hemorheol Microcirc. 2010;45(2-4):207-15.
4. Yamaguchi T, Yoshida S, Tanaka S, Takemura Y, Oka S, Yoshihara M, Yamada H, Chayama K. Predicting the clinical response to cytapheresis in steroid-refractory or -dependent ulcerative colitis using contrast-enhanced ultrasonography. Scand J Gastroenterol. 2009;44(7):831-7.