Rezumat.

Prezenţa concomitentă a calculilor la nivel pancreatic şi renal conduce la investigarea unei cauze comune, respectiv a hipercalcemiei. Considerată o cauză rară a pancreatitei cronice, hipercalcemia este rareori căutată, fiind probabil subdiagnosticată. Prezentăm cazul unui pacient cu pancreatită cronică cu calcefieri intraparenchimatoase şi intraductale, la care asocierea cu litiaza renală a condus la diagnosticul de hiperparatiroidism primar cauzat de un adenom paratiroidian.

Introducere.

Calculii se identifică prin prezenţa unui focar hiperecogen, ovalar sau în formă de arc, cu con de umbră posterior care se identifică în cel puţin două secţiuni ortogonale. În pancreatita cronică sunt prezente calcefieri parenchimatoase, care pot fi asociate cu imagini de calculi la nivelul ductului Wirsung. Asocierea calcefierilor la nivel renal, bilateral, sub formă de nefrocalcinoză sau calculi, orientează spre o cauză metabolică. Următorul pas în algoritmul diagnostic este investigarea glandelor paratiroide, care se poate realiza prin ultrasonografie cervicală, cu scopul de a detecta un eventual nodul paratiroidian.

Date clinice.

Pacientul în vârstă de 51 de ani, este cunoscut cu pancreatită cronică de aproximativ 10 ani, cu episoade frecvente de acutizare, cu un pseudochist care a necesitat pseudochistojejunoanastomoză. Etiologia a fost considerată alcoolică şi nu au fost investigate alte cauze. După o perioadă asimptomatică de 2 ani se prezintă în serviciul de urgenţă pentru dureri epigastrice intense, cu iradiere în bară, cu durată prelungită, însoţite de vărsături alimentare. Biologic, în serviciul de urgenţă, amilazele sunt crescute în ser şi în urină, este prezentă hiperglicemia şi retenţie azotată uşoară. Nu sunt prezente alte semne de gravitate. Pentru evaluarea morfologică a pancreasului se indică ecografie abdominală.

Examinare ecografică.

În secţiuni transversale în epigastru se observă ductul Wirsung dilatat, cu calcefieri multiple intraductale (fig. 1; fig. 2; fig. 3), aspectul sugestiv pentru pancreatita cronică calcificantă obstructivă. În aceeşi secţiune se observă la nivelul venei splenice o imagine hiperecogenă, aderentă de perete, sugestivă pentru un tromb parietal vechi. Nu se decelează colecţii retroperitoneale sau paracolice, dar, folosind secţiuni frontale, lombar bilateral, se observă în partea dreaptă litiază renală, cu imagini sugestive de calculi la nivelul sinusului, cu con de umbră, neobstructivi (fig. 4) iar la nivelul rinichiului stang calcefieri medulare şi în sinus, asociate cu ştergerea diferenţierii cortico – medulare (fig. 5). În prezenţa calcifierilor pancreatice şi renale, s – a luat în considerare un hiperparatiroidism şi s – a efectuat o ecogarfie cervicală care a evidenţiat un nodul hiperecogen, inomogen, de 36/26mm, situat în lobul drept al tiroidei, la nivelul polululi inferior (fig. 6), intens vascularizat (fig. 7). În context clinic această imagine este sugestivă pentru un adenom paratiroidian drept inferior.

Diagnostic. Conduită.

Pe baza tabloului clinic şi a examinărilor imagistice se stabileşte diagnosticul de pancreatită cronică calcificantă în puseu de acutizare, litiază renală bilaterală, adenom paratiroidian posibil asociat cu hiperparatiroidism. Ulterior examinării ecografice s-au determinat calcemia şi parathormonul care au fost crescute şi au confirmat diagnosticul. Consultul chirurgical a opiniat pentru intervenţie chirurgicală pentru ablația formaţiunii paratiroidiene asociată în timp ulterior cu pancreatectomia cefalică având în vedere existența calculilor intraductali pancreatici.

Discuții.

Litiaza renală, colica renală, nefrocalcinoza, afectarea osoasă sunt mai frecvente în pancreatitele cronice determinate de hiperparatiroidism, decât în pancreatitele cronice alcoolice sau idiopatice (Bhadada SK, 2008; Carnaille B, 1998). Deşi în ultimii ani, tehnicile imagistice se focalizează pe obţinerea unor detalii morfologice cât mai precise (ecoendoscopia, examinarea computer tomografică sau pancreatografia RMN), instrumentele imagistice care conduc la diagnostic trebui sa fie cât mai accesibile, uşor de efectuat în serviciul de urgenţă şi să ofere o evaluare integrată a mai multor simptome, respectiv investigarea diagnosticelor diferenţiale.

Astfel ecografia efectuată de clinicianul care cunoaşte istoricul pacientului poate ajuta la integrarea diferitelor manifestări ale unei boli metabolice, cum este hiperparatiroidismul.

Imagini.

              Figura 1                                  Figura 2                                  Figura 3                                   Figura 4

              Figura 5                                  Figura 6                                  Figura 7

Referinţe

1. Bhadada SK, Udawat HP, Bhansali A, Rana SS, Sinha SK, Bhasin DK. Chronic pancreatitis in primary hyperparathyroidism: comparison with alcoholic and idiopathic chronic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(6):959-64.
2. Carnaille B, Oudar C, Pattou F, Combemale F, Rocha J, Proye C. Pancreatitis and primary hyperparathyroidism: forty cases. Aust N Z J Surg. 1998;68(2):117-9.
3. Maurea S, Caleo O, Mollica C, Imbriaco M, Mainenti PP, Palumbo C, Mancini M, Camera L, Salvatore M. Comparative diagnostic evaluation with MR cholangiopancreatography, ultrasonography and CT in patients with pancreatobiliary disease. Radiol Med. 2009;114(3):390-402