Abces subhepatic cu extensie subcutanată şi spre loja pancreatică

Date clinice.

Pacient în vârstă de 54 de ani este cunoscut cu antecedente de litiază veziculară biliară, complicată cu pancreatită acută biliară pentru care a fost operat (colecistectomie clasică) în urmă cu 2 ani. Postoperator a dezvoltat o eventraţie mediană supraombilicală operată în urmă cu 1 an. Se prezintă în serviciul de urgenţă cu dureri abdominale intense în epigastru, vărsături, febră (38,3°C) şi icter. Obiectiv la internare pacientul este subfebril, icteric, cu hepatomegalie şi sensibilitate la palparea în etajul abdominal superior, dar fără semne de iritaţie peritoneală. Abdomenul este crescut în volum, meteorizat (fig. 1) şi prezintă o zonă împăstată în regiunea epigastrică, median, pe traiectul cicatricii xifoambilicală. Biologic prezintă leucocitoză (18 000/mmc), amilaze crescute în ser şi urină, hiperbilirubinemie importantă cu predominaţa celei directe, colestază şi hepatocitoliză. S-a efectuat o examinare computertomografică (CT) care a pus în evidenţă modificări la nivelul lojii pancreatice reprezentate de arii hipocaptante cu densificarea grăsimii peripancreatice (fig. 2 şi 3).

Figura 1.        Figura 2.       Figura 3.

Deoarece la examinarea computer tomografică nu s-a exclus o litiază coledociană care să explice reacţia inflamatorie de la nivelul capului pancreatic s-a efectuat colangiopancreatografie retrogradă endoscopică. Papila a fost de aspect normal, calea biliară principală măsura 6 – 7mm, fără calculi. S-a practicat sfincterotomie endoscopică. În primele şapte zile post ERCP evoluţia a fost favorabilă cu reducerea icterului. Ulterior pacientul a prezentat febră vesperală asociată cu frison. Biologic se constată creşterea numărului de leucocite cu predominanţa neutrofilelor şi scăderea hemoglobinei cu 4 g/dl faţă de valorile anterioare. Se ridică suspiciunea de hematom post ERCP infectat. S-au efectuat hemoculturi care au pus în evidenţă prezenţa germenului Klebsiella pneumoniae multirezistent. Pentru obținerea de informații suplimentare s – a indicat efectuarea unei explorări ecografice.

Examinare ecografică.

Ecografia abdominală efectuată la acest pacient septic, folosind secțiuni oblice efectuate la nivelul hipocondrului drept, o hepatomegalie cu diametrul cranio – caudal de cca. 180 mm.Parenchimul hepatic prezenta o structură inomogenă (fig. 4). Subhepatic se observă o arie hipoecogenă, inomogenă, imprecis delimitată, cu elemente ecogene în interior (fig. 5). Aceasta ar putea corespunde ariilor de necroză de la nivelul capului pancreatic descris la CT.

Figura 4.       Figura 5

Subcutanat se mai observă o colecţie voluminoasă (cca. 200 ml), inomogenă, imprecis delimiatată, care comunică cu cavitatea peritoneală, extinzându-se subhepatic, dar şi posterior spre loja pancreatică (fig. 6,7,8). La palparea cu transductorul s – a constatat fluctuență a acestei colecții ceea ce a consolidat suspiciunea de acumulare lichidiană.

Figura 6.        Figura 7.       Figura 8.

Explorarea ecografică, în relație cu tabloul clinic, era sugestivă pentru existența unei colecții supramezocolice, cu origine în loja pancreatică, cu tendință de dezvoltare înspre peretele abdominal anterior. Având în vedere abdomenul destins, meteoristic, starea generală alterată a pacientului precum și riscurile existenței uneo colectări retroperitoneale inaparente ecografic s–a decis repetarea explorării computertomografice. Cu această ocazie s–a confirmat existența unei colecții dispusă subhepatic cu orientare înspre peretele abdominal (fig. 9).

Figura 9.

Interpretarea cazului.

Abces in marea cavitate peritoneală, localizat subhepatic, cu dezvoltare in hilul hepatic, sub peretele abdominal și în loja pancreatică, posibil de etiologie hematică; pancreatită acută probabil după pasaj de calculi biliari. Pacientul a fost operat, iar diagnosticul intraoperator a fost de abces subhepatic fuzat, stare postpancreatită acută.  S – au evacuat 250 ml puroi brun deschis, iar din bursa omentală s-au îndepărtat fragmente de ţesut necrotic. Postoperator evoluţia a fost favorabilă.