Date clinice.

Pacientul în vârstă de 69 de ani este cunoscut hipertensiv, iar în urmă cu 2 ani a fost operat în urgență pentru un neoplasm sigmoidian debutat prin ocluzie intestinală. De la momentul intervenției chirurgicale nu a efectuat control oncologic sau endoscopic. Se prezintă în serviciul nostru pentru tulburări de tranzit caracterizate prin constipație severă (un scaun la 3 – 4 zile) debutate de cca. 3 – 4 luni, însoțită de produse patologice (sânge). Se mai asociază astenie şi scădere ponderală cca. 6 – 7 kg.  La examenul obiectiv se constată un exces ponderal semnificativ. Abdomenul era crescut în volum pe baza ţesutului adipos. S – a mai constatat  hepatomegalie cu consistenţă fermă. Tușeul reactal nu a evidențiat produse patologice la momentul prezentării. S–a suspectat o tumoră colorectală sincronă sau metacronă (polipi colonici). Examenul biochimic a evidențiat un  sindrom inflamator moderat (VSH = 45 – 67 mm), anemie feriprivă uşoară, probele funcţionale hepatice în limite normale. Examenul ecografic inițial a evidențiat o aerocolie foarte pronunțată ceea ce a făcut ca investigația să fie considerată neconcludentă. Colonoscopia a detectat mai mulţi polipi, dintre care cel mai mare, având un diametru de cca. 2,5 cm, situat la nivelul unghiului colonic drept, prezenta o mucoasă congestionată și exulcerată; s–a efectuat rezecţia endoscopică  a acestui polip şi a altor doi polipi situaţi la nivelul colonului descendent de 1 cm diametru. Deși după colonoscopie pacientul nu a prezentat acuze dureroase sau rectoragii, constipația s–a accentuat. La 48 de ore de la colonoscopie abdomenul era destins, meteoristic, cu timpanism extins și o zonă de împăstare la palparea hipocondrului drept.  Tranzitul intestial pentru gaze era păstrat. S–a indicat o reevaluare ecografică a zonei de împăstare din hipocondru drept.

Examinarea ecografică.

La ultrasonografia abdominală, periombilical, se constată prezenţa de aer liber în marea cavitatea peritoneală, modificare care nedecelată la prima investigație ecografică (fig. 1).

Figura 1 – Ultrasonografia abdominală, periombilical: aer liber în marea cavitatea peritoneală

Ecografia hipocondrului drept a mai pus în evidență o modificare  structurală destul de greu de caracterizat, dispusă subhepatic, alcătuită dintr–un conglomerat digestiv (probabil colon, flexură dreaptă),  epiplooic și lichidian (fig. 2 si 3).

Figura 2, 3 – Ecografia hipocondrului drept a mai pus în evidență o modificare  structurală destul de greu de caracterizat, dispusă subhepatic, alcătuită dintr–un conglomerat digestiv (probabil colon, flexură dreaptă),  epiplooic și lichidian

Dimensiunile globale ale acestei structuri erau de cca. 9/8 cm (fig. 4).  In mod caracteristic această masă era delimitată prin structuri peritoneale ecogene, îngroșate, de restul cavității peritoneale. În vecinătatea aceste structuri se evidențiau „insule” aerice limitate realizând reverberații posterioare (fig. 5).

Figura 4 – Ecografia hipocondrului drept: dimensiunile acestui „bloc inflamator”: 8/9 cm

Figura 5 – Ecografia hipocondrului drept: In mod caracteristic această masă era delimitată prin structuri peritoneale ecogene, îngroșate, de restul cavității peritoneale. În vecinătatea aceste structuri se evidențiază „insule” aerice limitate realizând reverberații posterioare

Explorarea computertomografică a evidențiat de asemenea pneumoperitoneul precum și blocul inflamator subhepatic. (fig. 6, 7, 8). De menționat lipsa unor modificări sugestive pentru existența de metastaze hepatice sau ganglionare.

Figura 6, 7 şi 8 – Explorarea computertomografică evidenţiază pneumoperitoneul, precum și blocul inflamator subhepatic

 Interpretarea cazului.

Polipoză colonică, polipi rezecaţi endoscopic, pneumoperitoneu secundar rezecţiei polipilor. Pacientul a fost supus intervenţiei chirurgicale; s-a efectuat hemicolectomie dreaptă cu ileo-transverso-anastomoză latero-laterală, cu evoluţie favorabilă.