Boală Crohn colonică. Fistulă recto – vaginală 

Date clinice.

Această tânără pacientă în vârstă de 29 de ani este cunoscută cu boală inflamatorie intestinală de aproximativ 7 ani, interpretată iniţial ca şi colită ulcerativă, cu numeroase pusee de activitate, în 2002 complicată cu megacolon toxic. În evoluţie se dezvoltă corticorezistenţa, urmând tratament cu imunosupresoare perioade variabile. Ulterior pe baze histopatologice (evidenţierea granulomului) s-a formulat diagnosticul de boală Crohn colonică (afectare colon stâng) şi s-a iniţiat terapie cu agenţi biologici de tip anticorpi antiTNF alfa (doza de atac şi tratament de întreţinere). Sub acest tratament evoluţia a fost lent favorabilă, cu o curbă ponderală uşor ascendentă, cu reducerea numărului de scaune cu produse patologice. La actuala prezentare în servicul nostru prezintă 5 – 6 scaune/zi cu mucus şi urme de sânge. Prezintă subfebrilităţi şi se asociază emisia vaginală de materii fecale, sânge şi puroi. Obiectiv se observă paloare, tahicardie (AV = 100/min), examenul obiectiv local perianal nu pune în evidenţă orificii fistuloase, iar la tuşeul rectal este prezentă sensibilitate marcată, sânge şi mucus pe mănuşă. Diagnosticul clinic este de boală Crohn extinsă la colon, în puseu de activitate, fistulă enterovaginală, sindrom anemic şi posibile complicaţii ale bolii inflamatorii intestinale: abces pelvin sau perianal. Biologic se evidenţiază sindrom inflamator (VSH crescut, proteina C reactivă crescută, leucocitoză şi trombocitoză), anemie feriprivă uşoară. Coprocultura izolează un germene patogen: Morganella morganii.

Examinare ecografică.

Ecografia abdominală completată cu cea endovaginală se indică pentru aprecierea extinderii afectării colonice, pentru obiectivarea fistulei rectovaginale şi pentru precizarea posibilelor complicaţii care apar la o pacientă tânără cu boală Crohn şi subfebrilităţi: abces pelvin sau/şi perinal. Se face ecografia iniţial transabdominală care descrie în secţiune longitudinală efectuată în hipogastru, pereţii rectului şi sigmei îngroşaţi (8mm), hipoecogeni. (fig.1) cu semnal vascular accentuat la examinarea Doppler color (fig. 2).

Figura 1 – Ecografia transabdominală, secţiune longitudinală efectuată în hipogastru, pereţii rectului şi sigmei îngroşaţi (8mm), hipoecogeni. 

Figura 2 – Ecografie Doppler color: semnal vascular accentuat la nivelul peretilor rectului si sigmei.

Prin ecografie endocavitară se pun în evidenţă mai bine modificările de la nivelul peretelui rectal, care sunt îngroşaţi şi prezintă semnal Doppler exacerbat (fig. 3); de asemenea la nivelul vaginului există o zonă de discontinuitate ce ar putea corespunde unei fistule rectovaginale (fig. 4). Se pune în evidență aer la nivelul vaginului. Sunt prezente adenopatii pelviene reactive (fig. 5). Nu există colecţii în pelvis sau intraabdominale.

Interpretarea cazului.

Boală Crohn cu afectare colonică, în puseu moderat de activitate, complicată cu fistulă recto – vaginală. Ce este particular la acest caz este dezvoltarea fistulei rectovaginale în timpul tratamentului cu agenţi biologici.